Autore: L'Incontro

La trombosi delle arterie coronarie, i vasi che trasportano il sangue ricco di ossigeno e sostanze nutritive al tessuto cardiaco, provoca l’ischemia dei tessuti a valle, con inadeguato apporto ematico e conseguente ipossia, assenza di nutrienti e mancata rimozione dei prodotti di scarto e dell’anidride carbonica.

La porzione di muscolo cardiaco irrorata dall’arteria in cui si è verificata l’interruzione del flusso sanguigno subisce quindi un danno, che può essere reversibile, con lenta atrofia tissutale ed eventuale neoangiogenesi, che è il processo di formazione di nuovi vasellini, oppure irreversibile.

In quest’ultimo caso l’ossigeno non è sufficiente a soddisfare le esigenze metaboliche delle cellule che costituiscono il miocardio. Si assiste alla necrosi del tessuto interessato, ossia alla morte cellulare con rottura della membrana e fuoriuscita di enzimi tipici delle cellule muscolari cardiache, per esempio creatina fosfochinasi e lattato deidrogenasi. L’incremento dei loro livelli ematici risulta diagnostico e si parla di infarto miocardico.

Tra i sintomi caratteristici si citano dolore nella parte centrale del petto che può irradiarsi a spalla e braccio sinistri, aumento del battito cardiaco, dispnea, nausea, vomito, ipersudorazione, perdita di coscienza. Talvolta l’attacco ischemico acuto è asintomatico.

Conseguenze di un infarto del miocardio possono essere le aritmie, vale a dire disturbi del normale ritmo cardiaco, di cui alcune, come la fibrillazione ventricolare, sono potenzialmente letali. Tra le complicanze si ricordano anche l’insufficienza cardiaca, condizione in cui il tessuto sano non è più in grado di pompare sangue alla periferia, la lacerazione del tessuto cardiaco, spesso fatale, e disfunzioni valvolari.

Una delle principali cause dell’infarto è il processo di aterosclerosi a livello delle coronarie, caratterizzato dalla presenza di placche di colesterolo nelle arterie che portano il sangue al cuore con loro rottura e successiva formazione di un trombo che ostacola il flusso di sangue.

Poiché su alcuni fattori di rischio, tra cui il sesso, l’età e la predisposizione familiare, non è possibile intervenire, per prevenire un infarto occorre agire sui fattori modificabili, limitando l’introduzione di alimenti ricchi di acidi grassi saturi e di colesterolo e il consumo di alcol, praticando una regolare attività fisica, evitando gli stress psicofisici, abolendo il fumo di sigaretta, tenendo sotto controllo la pressione arteriosa, trattando il diabete con farmaci che consentano di mantenere livelli ottimali di glicemia.

Se il flusso sanguigno viene ripristinato rapidamente, il danno al cuore può essere limitato. Quando il paziente infartuato giunge in ospedale, si procede immediatamente all’angioplastica dell’arteria occlusa.

Farmaci antiaggreganti piastrinici quali acido salicilico e clopidogrel, che rendono il sangue più fluido, vengono utilizzati sia per la riapertura delle arterie che per scongiurarne l’ostruzione nella prevenzione secondaria.

β-bloccanti e Ace-inibitori sono impiegati per diminuire il lavoro del cuore e dunque il suo metabolismo. La nitroglicerina, usata nella terapia dell’angina pectoris, trova indicazione come vasodilatatore, per migliorare il flusso sanguigno. Nel caso in cui il dolore sia molto intenso, al paziente vengono somministrati oppioidi. I farmaci ipocolesterolemizzanti possono prevenire un secondo episodio, abbassando i livelli di colesterolo nel sangue e riducendo in questo modo uno dei principali fattori di rischio.

A partire dal 2000, il 4 febbraio di ogni anno viene celebrata la Giornata mondiale contro il cancro. Si tratta di un’occasione per riflettere sulla prevenzione dei tumori e diramare informazioni circa i fattori di rischio, guidare nel riconoscimento della sintomatologia condividendo conoscenze, facilitare l’accesso agli screening e alle cure, sensibilizzando i cittadini sulla tematica e coinvolgendo realtà istituzionali, mondo clinico e della ricerca. Ma quali sono le caratteristiche comuni alle varie forme di tumore? Quali le possibili terapie? Sia nei tumori benigni che in quelli maligni si assiste ad una proliferazione incontrollata di cellule anomale, conseguente ad una o più mutazioni genetiche, acquisite o ereditate. Fattori definiti epigenetici, per esempio ormonali o legati ad agenti chimici o microbiologici, che da soli non sono in grado di causare il cancro, aumentano la probabilità che la mutazione possa dare origine ad un tumore.

In un tumore maligno, detto anche cancro o neoplasia maligna, oltre alla divisione cellulare incontrollata si verifica la perdita della differenziazione cellulare e quindi della funzione originale della cellula di un determinato tessuto. Insieme a questi processi si osservano altre caratteristiche tipiche come l’invasività, dovuta alla secrezione di enzimi da parte delle cellule cancerose che permette loro di spostarsi ed invadere i tessuti adiacenti, e la capacità di metastatizzare, cioè di diffondersi in altre regioni corporee.

Le metastasi sono tumori secondari costituiti da cellule rilasciate dal tumore iniziale che, attraverso il circolo sanguigno o linfatico, raggiungono sedi diverse. Sono uno dei motivi più rilevanti di fallimento delle terapie antitumorali, nonché la principale causa di morte.

Il medico di riferimento è l’oncologo, che prende in carico il paziente affetto da un carcinoma valutando il regime terapeutico più appropriato.

Per certi tumori maligni è possibile intervenire chirurgicamente, soprattutto nelle fasi precoci della malattia. L’asportazione della massa tumorale è spesso lo step da cui partire per la cura. Alla chirurgia può essere affiancata la radioterapia per uccidere eventuali cellule maligne residue attraverso radiazioni ad elevata energia.

I programmi di chemioterapia si basano prevalentemente sull’impiego di farmaci citotossici, ossia capaci di danneggiare o uccidere le cellule inibendone la divisione. Non agendo in modo esclusivo sulle cellule tumorali, i chemioterapici presentano una notevole tossicità per l’organismo e a risentirne sono per lo più le cellule dei tessuti che normalmente si dividono con rapidità.

Tra gli effetti tossici dei farmaci chemioterapici si ricordano la mielodepressione, con ridotta produzione di globuli bianchi e maggiore suscettibilità alle infezioni, un ritardo nella guarigione delle ferite, la perdita dei capelli, danni a livello delle cellule che rivestono l’apparato digerente, depressione dello sviluppo nell’infanzia, sterilità e teratogenicità, vale a dire sviluppo anormale del feto, danni renali, nausea e vomito intensi.

Nella terapia antitumorale in alcuni casi vengono utilizzati gli ormoni, come estrogeni, progestinici e androgeni, oppure molecole che ne sopprimono il rilascio o ne antagonizzano l’azione. Tra i farmaci sviluppati più di recente rientrano i cosiddetti modificatori della risposta biologica, che aiutano il sistema immunitario a riconoscere le cellule cancerose. Un esempio di questi medicinali è rappresentato dagli anticorpi monoclonali, che reagiscono con bersagli proteici specifici espressi dalle cellule tumorali.

Descrizione, risposte a diversi quesiti e chiarimenti riguardanti l’emissione e l’uso della tessera sanitaria sono raccolte in un vademecum realizzato dall’Agenzia delle entrate. Si tratta di un compendio aggiornato, che risponde alle più diffuse domande su come comportarsi in varie situazioni e come provvedere a esigenze particolari. «Abbiamo pensato a questa guida – spiega Ernesto Maria Ruffini, direttore dell’Agenzia delle entrate – che vuole essere un piccolo gesto di attenzione verso tutti i cittadini che non sanno come richiedere il duplicato della tessera sanitaria, cosa fare in caso di smarrimento o di danno, come comportarsi se è in scadenza. Abbiamo lavorato anche per velocizzarne l’emissione e collaborato attivamente a importanti sviluppi tecnologici. Per esempio, se dotata di microchip, la tessera sanitaria vale oggi anche come “Carta nazionale dei servizi” (Cns) e consente di accedere ai servizi online delle pubbliche amministrazioni. Inoltre, se personalizzata sul retro dà diritto a ricevere cure nei paesi dell’Unione Europea».

Caratteristiche e usi della tessera sanitaria La Tessera Sanitaria (TS) è il documento personale che viene rilasciato a tutti i cittadini che hanno diritto alle prestazioni fornite dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Viene emessa subito dopo la nascita, una volta che il Comune, ricevuta la dichiarazione di nascita, assegna al nuovo nato il codice fiscale.  La prima tessera sanitaria viene spedita automaticamente presso la residenza anagrafica del nuovo cittadino e dura un anno. Successivamente, dopo che i genitori (o tutori) hanno registrato il bambino all’ASL di competenza (operazione necessaria anche per la scelta del medico pediatra) viene predisposta la tessera ufficiale, con validità di sei anni. Questo documento va oltre l’ambito della salute, riportando anche il codice fiscale e i dati anagrafici. La parte posteriore, invece, costituisce la Tessera Europea Assistenza Malattia (T.E.A.M.), con la quale viene garantita al cittadino l’assistenza sanitaria nell’Unione Europea, in Norvegia, Islanda, Liechtenstein e Svizzera, secondo le normative vigenti nei singoli paesi. Alla sua scadenza, la nuova tessera viene automaticamente spedita al cittadino all’indirizzo di residenza risultante nell’ “Anagrafe Tributaria”. Per i cittadini stranieri in possesso del permesso di soggiorno, la tessera ha la stessa scadenza di tale documento.

Cosa fare se… Il vademecum dell’Agenzia delle entrate spiega anche come comportarsi in varie situazioni particolari, tra le quali: il riscontro di eventuali errori nei dati di una tessera già stampata, la necessità di richiedere prestazioni sanitarie o di recarsi all’estero quando la tessera è scaduta e non si è ancora in possesso di quella nuova. Vengono inoltre esaminati i casi di furto, smarrimento e deterioramento. Per queste e diverse altre esigenze, l’evoluzione tecnologica delle nuove tessere sanitarie ha dato un grande contributo a rendere il documento molto più agevole, veloce da ottenere e da utilizzare anche nell’ambito dei servizi online delle pubbliche amministrazioni. La guida spiega, passo dopo passo, come effettuare le principali operazioni necessarie al cittadino per sfruttare al meglio le potenzialità di questo documento.

Lo scompenso cardiaco congestizio o insufficienza cardiaca è una patologia di carattere cronico dovuta alla scarsa capacità del cuore di pompare sangue in maniera adeguata e sufficiente per rispondere alle esigenze metaboliche dell’organismo. La compromissione della capacità contrattile del miocardio, il tessuto muscolare che costituisce le pareti del cuore, può avere diverse cause, tra cui malattie a carico delle valvole presenti a livello cardiaco e ipertensione.

Si assiste quindi a una diminuzione della gittata cardiaca, cioè del volume di sangue espulso in un minuto dai ventricoli, le due cavità inferiori che compongono il cuore insieme agli atri, le cavità superiori. Ne risulta una riduzione del flusso ematico in organi di importanza vitale come reni e polmoni. Il sangue si trova così a ristagnare nelle strutture periferiche con formazione di edemi, aggravati dalla ritenzione di sodio e acqua dovuta alla riduzione della perfusione renale.

Si verifica un ristagno di sangue anche nelle cavità del cuore stesso, con aumento delle sue dimensioni. Come meccanismo riflesso in risposta alla diminuzione della forza di contrazione si osserva un aumento della frequenza cardiaca, che corrisponde al numero di battiti al minuto.

I farmaci di prima scelta nel trattamento dello scompenso cardiaco sono gli Ace-inibitori che riducono pre- e post-carico, termini che indicano rispettivamente la forza necessaria per l’allungamento delle cellule muscolari cardiache e le resistenze che si oppongono allo svuotamento ventricolare. In questo modo il cuore è sottoposto ad un minore affaticamento, con diminuzione del fenomeno di rimodellamento.

Gli Ace-inibitori possono essere associati a diuretici, vasodilatatori, beta-bloccanti e farmaci detti inotropi positivi, che agiscono aumentando la forza di contrazione del miocardio. Tra questi ultimi, si ricordano i glicosidi cardioattivi, indicati nei pazienti refrattari ad Ace-inibitori e diuretici o affetti anche da fibrillazione atriale. Si tratta di medicinali poco maneggevoli, in quanto sono sufficienti piccole variazioni in termini di dosaggio per avere la comparsa di effetti indesiderati, in particolare disturbi del ritmo.

I derivati della digitale possono provocare pure effetti tossici extracardiaci che interessano il sistema nervoso centrale, per esempio cefalea, astenia, confusione mentale, il tratto gastrointestinale, con sintomi come nausea, vomito e diarrea, e l’apparato visivo, con visione annebbiata o colorata. Possono inoltre dare luogo a pericolose interazioni se assunti in contemporanea con altri farmaci.

I glicosidi digitalici, come la digossina, non hanno un effetto bradicardizzante diretto, ma la riduzione della frequenza cardiaca è una conseguenza dell’aumento della forza di contrazione. Anche la diminuzione del consumo di ossigeno da parte del cuore è dovuta al calo della frequenza e della tensione della parete ottenuto grazie all’impiego dei glicosidi digitalici.

Tra gli altri farmaci per il trattamento del cuore scompensato si citano infine gli inibitori delle fosfodiesterasi di tipo III, quali milrinone e amrinone, scarsamente impiegati, la dobutamina e il levosimendan, utilizzati in caso di insufficienza acuta.

Tutti i farmaci elencati necessitano di prescrizione medica ed è sempre consigliato un controllo periodico della terapia con lo specialista in cardiologia.

La celiachia, patologia di origine autoimmune che viene gestita con la totale eliminazione dalla dieta degli alimenti contenenti glutine, può essere diagnosticata attraverso marker sierologici e tramite il riscontro di un appiattimento dei villi duodenali, le estroflessioni digitiformi che aumentano la superficie di assorbimento dell’intestino.

Inoltre la celiachia è spesso associata ad altre malattie autoimmuni, per esempio il diabete giovanile e la tiroidite di Hashimoto. L’allergia al grano è caratterizzata dalle tipiche reazioni delle allergie alimentari, con interessamento anche cutaneo e respiratorio.

Esiste una terza forma di risposta patologica dell’organismo all’introduzione di alimenti contenenti glutine, definita gluten sensitivity o sensibilità al glutine non celiaca. Consumando prodotti a base di frumento e altri cereali contenenti glutine, i soggetti sensibili a questa proteina manifestano malessere, con sintomi molto simili a quelli provocati dal morbo celiaco.

Nella sensibilità al glutine si verifica una vera e propria reazione avversa che però non determina danni visibili alla mucosa intestinale. Non sono riscontrabili la presenza di anticorpi rivolti verso componenti del glutine né meccanismi autoimmunitari. Si giunge dunque alla diagnosi solamente per esclusione, valutando se l’eliminazione e la successiva reintroduzione del glutine provochino cambiamenti nella sintomatologia riferita dal paziente.

Nella malattia celiaca intervengono processi mediati sia dall’immunità innata, presente sin dalla nascita, che dal sistema immunitario adattativo, altamente specifico, con l’attivazione di cellule del sistema immune chiamate linfociti T. Nell’allergia al grano viene attivata la popolazione dei linfociti di tipo B, da cui derivano plasmacellule che producono anticorpi o immunoglobuline di tipo E, normalmente deputate a rispondere a minacce esterne come infezioni virali o batteriche.

Nella gluten sensitivity si verifica un difetto del sistema immunitario innato, per cui la reazione al glutine si manifesta a distanza di poche ore dalla sua ingestione, diversamente dalla celiachia in cui i danni all’organismo si rendono evidenti dopo mesi o anni.

L’iter da compiere in caso di persistenza di disturbi gastroenterici, come nausea, vomito, diarrea a volte alternata a stitichezza, distensione e dolori addominali, flatulenza e meteorismo, passa prima di tutto attraverso il medico di base. Il medico di famiglia eventualmente reindirizzerà il paziente al gastroenterologo per procedere con indagini mirate.

Occorre tenere presente che i sintomi della gluten sensitivity, coì come quelli della celiachia, possono anche essere di natura aspecifica. Tra i sintomi extraintestinali, si ricordano rash cutanei, astenia, sonnolenza, cefalea, confusione mentale, artralgie, anemia, formicolii alle estremità di mani e piedi.

Se l’esito degli esami diagnostici per la celiachia fosse negativo, dopo aver scartato altre patologie come la sindrome del colon irritabile, le malattie infiammatorie intestinali, le varie forme di artrite e disturbi neurologici, lo specialista potrà prescrivere una dieta priva di glutine, che è l’unica terapia possibile ed efficace per arrivare alla remissione della sintomatologia. La dieta andrà seguita da un medico dietologo al fine di evitare pericolose carenze nutrizionali.