Autore: L'Incontro

Diversi farmaci possono causare dipendenza, una condizione che progressivamente porta all’assunzione compulsiva di queste sostanze, tra cui si ricordano le benzodiazepine, dall’azione ansiolitica, gli oppioidi, utilizzati come analgesici, e gli psicostimolanti. Poiché questi medicinali, così come certe sostanze assunte senza prescrizione medica ma biologicamente attive, quali caffeina, nicotina, etanolo, sono in grado di determinare una sensazione di piacere in chi li assume, la loro ricerca diventa una necessità, che può manifestarsi con reazioni avverse anche molto gravi.

La dipendenza indotta da farmaci prescritti per il trattamento di stati patologici è un fenomeno reversibile, che si interrompe con la sospensione graduale della terapia. Nell’abuso di sostanze la condizione di dipendenza diventa cronica con possibili ricadute alla cessazione dell’assunzione.

I farmaci che provocano dipendenza attivano la cosiddetta via della gratificazione a livello centrale, che vede il coinvolgimento di differenti meccanismi biologici a cui prendono parte neurotrasmettitori e mediatori chimici. La conseguenza è una sensazione di ricompensa e di benessere. Per lo sviluppo di dipendenze sembra inoltre essere possibile una predisposizione familiare, ma i geni implicati non sono ancora stati identificati.

Ciò che accomuna le varie classi di farmaci psicoattivi, dalle già citate benzodiazepine ai barbiturici, è l’appagamento da essi provocato, che può indurre all’autosomministrazione spontanea. A questo si aggiungono processi adattativi o di assuefazione dovuti alla somministrazione reiterata.

L’assunzione di medicinali senza controllo medico e di sostanze da abuso ha conseguenze negative sulla qualità di vita del soggetto che ne diventa dipendente, dal momento che il desiderio dell’effetto edonistico risulta dominante su qualsiasi altro bisogno e la sostanza stessa è responsabile di danni diretti sull’organismo.

Lo stato di dipendenza, sia fisica che psicologica, è spesso accompagnato dalla tolleranza, ossia dalla riduzione della risposta a seguito di somministrazioni ripetute del farmaco, che porta ad assumerne quantità sempre maggiori.

L’espressione “sindrome da astinenza” si riferisce agli effetti avversi sulla psiche e sul fisico che si verificano per giorni o, in alcuni casi, settimane dopo l’interruzione dell’assunzione del farmaco.

Gli approcci farmacologici per trattare la dipendenza da sostanze sono molteplici. Nella dipendenza da tabacco, per esempio, il farmaco di scelta è la nicotina, somministrata in forma di cerotti o gomme da masticare, consigliata insieme alla terapia comportamentale.

Il soggetto dipendente da alcol può ricevere un trattamento con benzodiazepine a lunga durata d’azione per ridurre i sintomi dell’astinenza e i rischio di convulsioni, decrementandone gradualmente la dose in modo da evitarne l’abuso. L’acamprosato si utilizza per circa un anno per ridurre l’astinenza, senza che la sua assunzione provochi effetti collaterali rilevanti. Per rendere spiacevole il consumo di alcol si usa il disulfiram. Affianca i trattamenti farmacologici la terapia comportamentale.

Nel caso della dipendenza da oppioidi si utilizzano soprattutto metadone e buprenorfina per via orale e sublinguale, che possono sostituirsi anche agli analgesici narcotici iniettivi. Il naltrexone è caratterizzato da una lunga durata d’azione e previene le ricadute nei tossicodipendenti liberi da oppioidi da almeno una settimana. Per ridurre il forte desiderio della sostanza nella fase di disassuefazione si ricorre a clonidina e lofexidina.

La gotta è una patologia metabolica in cui si verifica un aumento dell’uricemia, cioè della concentrazione sanguigna di acido urico.

Questa condizione può essere la conseguenza di una sua eccessiva produzione, legata all’abuso di alcolici, a un’alimentazione ricca di carne e frattaglie, a un incremento della morte cellulare conseguente per esempio al trattamento con farmaci citotossici, oppure di una ridotta escrezione.

Spesso la gotta è associata a sovrappeso e obesità, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e predispone alla formazione di calcoli renali, compromettendo la funzionalità dei reni.

Il deposito di acido urico sotto forma di cristalli di urato di sodio a livello del liquido sinoviale, il fluido che lubrifica le superfici articolari proteggendole dall’usura, è causa di attacchi intermittenti di artrite acuta, con l’attivazione di una risposta infiammatoria e conseguenti dolore intenso, arrossamento e gonfiore delle articolazioni colpite. Nelle forme croniche i cristalli possono depositarsi anche in altre sedi, come l’esterno delle orecchie, il tallone di Achille e i reni.

Per trattare gli attacchi acuti di gotta vengono utilizzati i farmaci antinfiammatori non steroidei (fans), soprattutto indometacina, ma anche diclofenac, naprossene, ibuprofene, piroxicam, sulindac. Questi principi attivi, che è consigliabile assumere con un gastroprotettore per prevenire episodi di gastrite, riducono il dolore e vengono somministrati inizialmente ad alte dosi, da ridurre gradualmente sino alla sospensione 1 o 2 giorni dopo la completa risoluzione dell’attacco acuto.

La colchicina, impiegata sia per prevenire che per alleviare i sintomi correlati all’artrite gottosa, blocca la divisione e la migrazione di una tipologia di globuli bianchi detti granulociti neutrofili nelle aree infiammate. I neutrofili in queste zone fagociterebbero i cristalli di urato liberando metaboliti tossici responsabili della degradazione dei tessuti, fino alla lisi delle cellule che li costituiscono.

Gli effetti collaterali della colchicina, farmaco assunto per via orale, comprendono disturbi gastroenterici come nausea, vomito, dolore addominale e diarrea. Nel lungo periodo può provocare depressione del midollo osseo con discrasia ematica, ossia un’anomalia qualitativa o quantitativa nella composizione del sangue, dermatiti, neuropatia periferica.

Tra i farmaci utilizzati come terapia di fondo per il controllo a lungo termine della malattia si ricordano il febuxostat e l’allopurinolo.

Quest’ultimo è il principale medicinale usato nella gotta a scopo profilattico e agisce inibendo la sintesi dell’acido urico. Solitamente è associato alla colchicina o ai fans fino al raggiungimento di livelli adeguati di uricemia. È un farmaco ben tollerato ma inefficace nelle fasi acute, che possono anzi essere aggravate dalla sua assunzione.

Gli agenti uricosurici, quali probenecid e sulfinpirazone, promuovono l’escrezione urinaria di acido urico e sono impiegati nei pazienti affetti da forme ricorrenti e severe di gotta che non possono assumere l’allopurinolo.

Il rasburicase è la forma ricombinante di un enzima, assente nell’uomo, che trasforma l’acido urico in una sostanza idrosolubile rapidamente eliminata con le urine. L’enzima, inattivo per via orale, si somministra tramite infusione endovenosa in pazienti selezionati che non rispondono all’allopurinolo e che sono soggetti ad iperuricemia acuta a seguito di trattamenti chemioterapici nel corso di tumori ematologici, al fine di prevenire un’insufficienza renale. Il rasburicase può indurre reazioni allergiche anche gravi, con rash cutanei e broncospasmo.

Il mal di schiena è un disturbo diffuso e costituisce uno dei principali motivi di assenza dal lavoro. Generalmente con questa espressione ci si riferisce al dolore che colpisce la regione lombare e in termini medici si parla di lombalgia. Se il dolore che ha origine a questo livello si irradia ad una o ad entrambe le gambe, a volte fino a raggiungere i piedi, si parla invece di lombosciatalgia o lombocruralgia.

Nei soggetti giovani il dolore, di solito acuto, può essere provocato da una postura errata o da infiammazioni articolari. Nel cosiddetto “colpo della strega” il dolore compare dopo un movimento brusco o uno sforzo eccessivo che causa una contrattura antalgica a carico della muscolatura paravertebrale. Così facendo, anziché ridursi, lo stimolo doloroso viene sostenuto.

In questo caso oltre al riposo può essere raccomandata l’assunzione di fans, farmaci antinfiammatori non steroidei, e miorilassanti, sia per bocca che intramuscolo. Molti dei principi attivi dall’azione antiflogistica, in forma di preparazione orale oppure di gel o cerotto medicato, sono acquistabili senza ricetta medica; il farmacista di fiducia saprà consigliare il medicinale più adatto.

Negli individui anziani il mal di schiena è spesso determinato dall’artrosi o da discopatie, condizioni in cui il disco intervertebrale, che col passare degli anni va incontro a disidratazione, si assottiglia. In questo modo viene meno la sua funzione di ammortizzatore tra due corpi vertebrali.

Soprattutto nelle donne in menopausa non è rara la frattura di una vertebra senza che questa sia necessariamente causata da un trauma, dovuta alle alterazioni della struttura ossea tipiche dell’osteoporosi.

Anche problemi a carico di muscoli e legamenti possono dare origine al dolore alla schiena, localizzato non solo alla zona lombare ma pure ai tratti dorsale e cervicale.

In quella che nel linguaggio comune è chiamata sciatica, il paziente, oltre al dolore irradiato all’arto inferiore, lamenta una sensazione di formicolio, conseguenza della compressione del nervo sciatico oppure del femorale o crurale. L’ernia del disco consiste nella parziale fuoriuscita dalla sua sede anatomica del cuscinetto posto tra una vertebra e l’altra, che viene così a contatto con la radice dei nervi citati e può essere sorgente di lombosciatalgia e lombocruralgia.

Per la diagnosi è utile eseguire una risonanza magnetica nucleare, che consente di visualizzare i tessuti molli. Se antinfiammatori e miorilassanti, eventualmente associati a cicli di fisioterapia e alla pratica di ginnastica posturale, non bastassero a tenere sotto controllo la sintomatologia dolorosa, il curante potrà prescrivere una terapia con cortisonici.

Nei casi più gravi il medico di medicina generale indirizzerà il proprio assistito verso uno specialista in terapia del dolore, mentre sarà compito dell’ortopedico o del neurochirurgo valutare se vi sia l’indicazione all’asportazione chirurgica dell’ernia.

Altri processi patologici, per esempio di natura infettiva o tumorale, possono generare uno schiacciamento delle radici nervose. In queste eventualità la rimozione dell’agente causale sarà risolutiva.

L’etanolo o alcol etilico è una sostanza priva di proprietà nutritive, ma che apporta 7 kcal/g. Rappresenta un tossico per l’organismo e le principali conseguenze del suo eccessivo consumo si manifestano a livello neurologico ed epatico, oltre ad avere proprietà teratogene, cioè cagionare anomalie e malformazioni embrionali.

Nonostante aumenti l’attività di alcune aree con conseguente disinibizione, l’alcol ha effetti depressori sul sistema nervoso centrale. Nell’intossicazione acuta si verificano mancanza di coordinazione motoria, euforia e, nei casi estremi, coma etilico e morte per insufficienza respiratoria.

Per quanto riguarda gli effetti sull’umore, è stata osservata una certa variabilità individuale, tanto che in alcuni soggetti l’abuso di etanolo provoca introversione e non è raro che si alternino fasi euforiche e atteggiamenti aggressivi a stati malinconici e di sottomissione.

Le performance sia fisiche che mentali sono ridotte nei consumatori abituali di bevande alcoliche, spesso con scarsa consapevolezza del problema. Oltre agli effetti acuti, gli alcolisti cronici tendono a sviluppare disturbi neurologici, come alterazioni motorie, neuropatia periferica e demenza, causate dall’etanolo stesso ma anche dai suoi metaboliti e dalla carenza di tiamina o vitamina B1. Infatti, i forti bevitori di frequente soddisfano il proprio fabbisogno calorico con il solo alcol, andando incontro ad uno stato di malnutrizione.

L’etanolo interagisce con svariate classi di farmaci attivi a livello centrale amplificandone gli effetti, motivo per cui è sconsigliato bere alcolici se si assumono benzodiazepine, antidepressivi, antipsicotici e oppioidi. Insieme al deterioramento cerebrale, la conseguenza più seria dell’abuso di alcol è il danno epatico.

La steatosi epatica, ossia l’accumulo di trigliceridi nelle cellule del fegato di cui non è inusuale che sia affetto l’alcolista, può evolvere in epatite, fino alla necrosi e fibrosi, condizioni irreversibili che compromettono la funzionalità dell’organo senza via di ritorno.

Il consumo di alcol è assolutamente da evitare se si pianifica una gravidanza e durante la gestazione poiché, oltre a diminuire la secrezione di ossitocina, l’ormone che stimola le contrazioni della muscolatura uterina, ritardando il parto, può provocare la cosiddetta Sindrome alcolica fetale o Fas.

Questa condizione produce uno sviluppo anomalo del volto del nascituro, una ridotta circonferenza cranica, ritardo nella crescita e diverse malformazioni congenite, per esempio a carico di cuore, occhi e orecchie. La Fas è anche causa di ritardo mentale e problematiche comportamentali, come iperattività e difficoltà nelle interazioni sociali.

Il consumo cronico di alcol è inoltre implicato in numerosi altri effetti avversi, tra cui si ricordano la gastrite, dovuta all’azione irritante diretta e all’aumento riflesso della secrezione acida da parte dello stomaco, l’incremento della produzione ed eliminazione di urina per inibizione del rilascio dell’ormone antidiuretico, la vasodilatazione cutanea, l’impotenza nell’uomo, l’immunosoppressione, con una maggiore suscettibilità alle infezioni, l’aumentato rischio di alcune tipologie di tumore, ad esempio a bocca, esofago e laringe.

La trombosi delle arterie coronarie, i vasi che trasportano il sangue ricco di ossigeno e sostanze nutritive al tessuto cardiaco, provoca l’ischemia dei tessuti a valle, con inadeguato apporto ematico e conseguente ipossia, assenza di nutrienti e mancata rimozione dei prodotti di scarto e dell’anidride carbonica.

La porzione di muscolo cardiaco irrorata dall’arteria in cui si è verificata l’interruzione del flusso sanguigno subisce quindi un danno, che può essere reversibile, con lenta atrofia tissutale ed eventuale neoangiogenesi, che è il processo di formazione di nuovi vasellini, oppure irreversibile.

In quest’ultimo caso l’ossigeno non è sufficiente a soddisfare le esigenze metaboliche delle cellule che costituiscono il miocardio. Si assiste alla necrosi del tessuto interessato, ossia alla morte cellulare con rottura della membrana e fuoriuscita di enzimi tipici delle cellule muscolari cardiache, per esempio creatina fosfochinasi e lattato deidrogenasi. L’incremento dei loro livelli ematici risulta diagnostico e si parla di infarto miocardico.

Tra i sintomi caratteristici si citano dolore nella parte centrale del petto che può irradiarsi a spalla e braccio sinistri, aumento del battito cardiaco, dispnea, nausea, vomito, ipersudorazione, perdita di coscienza. Talvolta l’attacco ischemico acuto è asintomatico.

Conseguenze di un infarto del miocardio possono essere le aritmie, vale a dire disturbi del normale ritmo cardiaco, di cui alcune, come la fibrillazione ventricolare, sono potenzialmente letali. Tra le complicanze si ricordano anche l’insufficienza cardiaca, condizione in cui il tessuto sano non è più in grado di pompare sangue alla periferia, la lacerazione del tessuto cardiaco, spesso fatale, e disfunzioni valvolari.

Una delle principali cause dell’infarto è il processo di aterosclerosi a livello delle coronarie, caratterizzato dalla presenza di placche di colesterolo nelle arterie che portano il sangue al cuore con loro rottura e successiva formazione di un trombo che ostacola il flusso di sangue.

Poiché su alcuni fattori di rischio, tra cui il sesso, l’età e la predisposizione familiare, non è possibile intervenire, per prevenire un infarto occorre agire sui fattori modificabili, limitando l’introduzione di alimenti ricchi di acidi grassi saturi e di colesterolo e il consumo di alcol, praticando una regolare attività fisica, evitando gli stress psicofisici, abolendo il fumo di sigaretta, tenendo sotto controllo la pressione arteriosa, trattando il diabete con farmaci che consentano di mantenere livelli ottimali di glicemia.

Se il flusso sanguigno viene ripristinato rapidamente, il danno al cuore può essere limitato. Quando il paziente infartuato giunge in ospedale, si procede immediatamente all’angioplastica dell’arteria occlusa.

Farmaci antiaggreganti piastrinici quali acido salicilico e clopidogrel, che rendono il sangue più fluido, vengono utilizzati sia per la riapertura delle arterie che per scongiurarne l’ostruzione nella prevenzione secondaria.

β-bloccanti e Ace-inibitori sono impiegati per diminuire il lavoro del cuore e dunque il suo metabolismo. La nitroglicerina, usata nella terapia dell’angina pectoris, trova indicazione come vasodilatatore, per migliorare il flusso sanguigno. Nel caso in cui il dolore sia molto intenso, al paziente vengono somministrati oppioidi. I farmaci ipocolesterolemizzanti possono prevenire un secondo episodio, abbassando i livelli di colesterolo nel sangue e riducendo in questo modo uno dei principali fattori di rischio.